Línea de bienestar. Ciudadanía que participa: acceso efectivo a la salud

La calidad de los servicios de salud y el acceso efectivo a ellos deben garantizarse porque la salud es un derecho humano protegido por la Constitución. Las fallas en estos servicios incrementan los costos y el sufrimiento humano —por complicaciones médicas e incluso por deceso—, empobrecen y discriminan a la población más desprotegida.

En los últimos 12 años el presupuesto del sistema de salud en México se ha más que duplicado. Desafortunadamente esto no se ha traducido en mejores servicios. Falta transparencia y, sobre todo, una rendición de cuentas efectiva.

Hay serios problemas de calidad y acceso efectivo a los servicios de salud. La afiliación no es suficiente, los servicios estatales de salud (Sesa) no informan ni rinden cuentas, hay cobro de servicios que la ley establece como gratuitos, falta de medicamentos y demoras en la realización de cirugías y estudios médicos.

Estamos ante la paradoja de saber que se requiere una mayor inversión en la salud para enfrentar la transición demográfica y epidemiológica en curso y, al mismo tiempo, tener evidencia de que el incremento sustancial de recursos en estos 12 años no se ha reflejado en una mejor atención y una mayor calidad de los servicios.

La promesa de la reforma que creó el Seguro Popular de Salud (Sistema Nacional de Protección Social en Salud [SNPSS]) en 2003 para garantizar que los recursos “siguieran” al usuario y subsidiaran la demanda, a fin de cubrir a la población sin afiliación a la seguridad social, no se ha materializado. La razón principal es que los gobiernos estatales no han cumplido su parte del trato. El Seguro Popular no es otra cosa que un mecanismo de financiamiento. La prestación de servicios de salud es responsabilidad de estos gobiernos a través de los Sesa.

Además de los recursos provenientes del SNPSS, las entidades federativas reciben directamente los fondos procedentes del Ramo 33. Ambas fuentes de financiamiento integran más de 150 mil millones de pesos cada año. La falta de transparencia es tal que la Auditoría Superior de la Federación ha señalado reiteradamente desviaciones de recursos del Seguro Popular por parte de los gobiernos estatales.

A la Secretaría de Salud federal (SS) le corresponde la rectoría del sistema, definir las políticas de calidad y monitorear sistemáticamente su cumplimiento; sin embargo, la SS carece de un mecanismo integrado de mejora de la calidad de los servicios, basado en un sistema de información confiable, completo y oportuno. Por eso lanzamos un ejercicio independiente: Observación Ciudadana.

Un ejercicio pionero de vigilancia ciudadana

De julio a octubre de este año, 21 organizaciones civiles que participan en Acción Ciudadana Frente a la Pobreza realizaron un ejercicio de Observación Ciudadana de servicios de salud ubicados en zonas de elevado rezago social, que atienden en su mayoría a población en pobreza. El ejercicio es pionero en su tipo. Consistió en aplicar tarjetas o cuestionarios de medición ciudadana (citizen scorecards) a usuarios de los servicios.

Uno de los valores más importantes de la prueba radica en la movilización social de grupos ciudadanos interesados en que se haga efectivo el ejercicio del derecho a la salud de quienes viven en las mayores condiciones de pobreza y desigualdad en México. La Observación Ciudadana fue realizada por cerca de 700 ciudadanas y ciudadanos voluntarios, que se encargaron de la organización y aplicación de cuestionarios y la captura de los resultados. En total se aplicaron 6 mil 700 cuestionarios a usuarios en 160 establecimientos de salud de 16 entidades federativas.

La Observación Ciudadana ha sido fundamental porque este primer ejercicio ha permitido:

1. Una lectura independiente e imparcial sobre las condiciones a las que se enfrentan los pacientes que reciben atención en los servicios públicos de salud.

2. Indagar sobre la calidad de la prestación de servicios en establecimientos que atienden población en zonas altamente marginadas y con niveles de pobreza elevados, algunos para los que ni siquiera el Sistema Nacional de Indicadores de Calidad de Salud (Sistema Indicas) cuenta con datos.

3. Demostrar que hay ciudadanos voluntarios con la disposición y el interés de participar, y que tienen la capacidad de aplicar los cuestionarios. También, que los usuarios de los servicios están dispuestos a contestar. Esto confirma que es viable y necesaria una auténtica contraloría social, con autonomía e independencia de las autoridades. Asimismo, muestra que puede ser un mecanismo para generar información útil para la mejora de los servicios.

4. Detectar áreas de inconsistencia o invisibilidad en los datos oficiales sobre calidad de atención. Por ejemplo:

a. El tiempo promedio de espera para recibir consulta en áreas de elevada pobreza y marginación resultó en 1 hora con 32 minutos en la Observación Ciudadana. Esta cifra contrasta mucho con los 22 minutos que reporta el Sistema Indicas para las unidades de salud que brindan servicios en el medio urbano, y con los 28 minutos para las del medio rural, datos oficiales que resultan poco creíbles.

b. De acuerdo con la Observación Ciudadana, solo 62.4% de los pacientes recibió sus medicamentos completos en los servicios públicos, dato que se corrobora con la información estadística de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut), pero que contrasta con el dato oficial del  Sistema Indicas (84.2%), que sobrestima el desempeño del sector salud en el surtimiento de medicamentos por más de 20 puntos porcentuales.

c. De acuerdo con la Observación Ciudadana, 52% de las personas esperó más de un mes para que se realizaran sus cirugías. Esto representa casi cuatro veces más tiempo que lo reportado por el Sistema Indicas.

5. Conocer información sobre cobros o aportaciones en especie que son requeridos a los usuarios de los servicios públicos y que no está disponible en el sistema de indicadores oficiales de calidad. Por ejemplo, gracias a la Observación Ciudadana sabemos que 43% de las personas tuvo que pagar o contribuir con algún material básico (como gasas o vendas) o con algún medicamento para su cirugía.

Para completar el reporte, además de realizar la Observación Ciudadana se analizaron dos fuentes oficiales de información: la Ensanut 2012, realizada por el Instituto Nacional de Salud Pública,1 y los datos provenientes del Sistema Indicas, que es el instrumento oficial de información para el monitoreo de la calidad de los servicios con que cuenta la SS. Aunque algunos datos del Sistema Indicas son públicos,2 para acceder a la base de datos del sistema, Acción Ciudadana Frente a la Pobreza tuvo que presentar una solicitud de acceso a la información vía Infomex y un recurso de revisión.3 Los archivos de información entregados por la SS presentaron serios problemas de organización y carecían de claves de identificación de los establecimientos. Este es un aspecto que la SS puede resolver con gran facilidad.

En estas tres fuentes de información complementaria se analizaron indicadores de surtimiento de medicamentos; gasto en medicamentos, consultas médicas y estudios de laboratorio; cobros y aportaciones en consultas médicas, estudios de laboratorio y cirugías; tiempos de espera para recibir consulta y para cirugía, y quejas ciudadanas. Los principales resultados de esta iniciativa se integraron en el Primer Reporte Ciudadano sobre la Calidad y Acceso Efectivo a la Salud.4 Los hallazgos son preocupantes y requieren la atención de las autoridades y de la Cámara de Diputados, que aprueba el presupuesto y vigila su aplicación:

Una tercera parte de las unidades de salud (32.6%) no reporta información sobre la calidad de los servicios que prestan.5

Las cinco entidades federativas con peor rendición de cuentas en sus indicadores de calidad son Baja California Sur, Chiapas, Distrito Federal, Michoacán y Coahuila (ver la Gráfica 1).6

Casi la mitad de las unidades de salud (46.2%) no reportó información en el último periodo de 2014.7

Casi dos terceras partes de las unidades de primer nivel urbano (63.4%) y seis de cada diez de las del área rural (59.5%) tienen fallas en el surtimiento completo de medicamentos.8

Una tercera parte de los pacientes no recibe los medicamentos que se le recetan.9

3.9 millones de personas pagaron por consulta, medicamentos o estudios de laboratorio.10

61% de las unidades de urgencias incumplen con los tiempos de espera previstos en la norma.11

Una de cada diez unidades reporta más de un mes de espera para cirugía (9.6%).12

42.3% de las personas que se sometieron a intervención quirúrgica en los servicios públicos de salud tuvieron que pagar por algún material o medicamento para la cirugía.13

Más de la cuarta parte de las unidades de primer nivel (27.8%) y casi tres cuartas partes de las de urgencias tienen quejas de los usuarios (73.5%).14

No hay suficiente rendición de cuentas por parte de las autoridades en salud

El hallazgo que más requiere atención urgente es la falta de información y sus inconsistencias. Sin información es imposible saber lo que hay que mejorar y en dónde se debe poner el énfasis. Es alarmante el subreporte de datos porque una de cada tres unidades de salud en el país no ha dado información al Sistema Indicas en los últimos cuatro años. Es más, casi la mitad no entregó reporte en el último periodo analizado (2014 – III cuatrimestre).

Además, hay inconsistencias de información y errores de registro de datos. En particular, es muy grave que el Sistema Indicas no utilice la clave de identificación oficial generada por la propia SS: la Clave Única de Establecimientos de Salud (Clues). La base de datos entregada por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud a través del Sistema Infomex no cuenta con la Clues, con lo cual la integración y comparación con los otros sistemas de información de la propia SS son imposibles o requieren de un laborioso trabajo de “armado y pegado” de datos que no se justifica.

Las fallas y omisiones de reporte de información por parte de los Sesa al Sistema Indicas están impidiendo la verificación de la calidad en servicios de salud en donde se presentan deficiencias importantes.

La prioridad es la creación de un sistema de información e indicadores confiables

Para monitorear la atención y mejorar la prestación de los servicios se requiere dar seguimiento a un grupo acotado de variables de alto valor estratégico y predictivo, que permita la medición de problemas de acceso efectivo y la toma de decisiones correctivas en el corto plazo que incidan en la mejora de la gestión y el desempeño.

En las bases de datos de las que dispone el sector salud, la información no está completa: se halla dispersa en múltiples fuentes a cargo de diversas áreas (incluyendo las fuentes de financiamiento y transferencias a las entidades federativas), no es consistente y presenta errores. Todo esto a pesar de que existen cuantiosos recursos, una infraestructura institucional para la integración de un sistema de información adecuado y mecanismos de mejora de la calidad y acceso efectivo que abonan al ejercicio del derecho a la salud. Por ejemplo, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud contará con un presupuesto de 3 mil 143 millones de pesos para 2016. Para la Dirección General de Información en Salud se prevé un presupuesto de 79 millones 618 mil pesos, y para la Dirección General de Evaluación del Desempeño, 29 millones 373 mil pesos.

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